מרכז המוסיקה- החברה העירונית אריאל בע"מ טופס הרשמה

מספר ת.זהות*

נייד (ליצירת קשר)*

תאריך לידה*

שם פרטי*

שם משפחה*

מגדר*

דוא"ל (ליצירת קשר)*

בית ספר / גן*

עיר/ישוב*

רחוב ומס' בית*

פרט

האם הינך הורה חד הורי/ת? *

האם יש ברשותך כרטיס ירושלמי? *

האם הינך גמלאי/ת? *

בקשה להנחת אח/ות הנוספ/ת

בקשה להנחת חוג נוסף

כרטיס אשראי
תשלום במשרד

סליקה מאוחרת

כרטיס אשראי ספרות בלבד*

תוקף אשראי*

CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס)*

שם בעל הכרטיס/משלם*

מס' ת.זהות בעל הכרטיס*

ישות/סעיף/סוג חיוב מס': 1/500003/107229

מרכז המוסיקה- החברה העירונית אריאל בע"מ 03/07/2022 11:58:21